DAKAR, 17 octobre 2008 (IRIN) - Les gouvernements ouest-africains qui envisagent d’instaurer la gratuité des frais de santé pour tous recevront bientôt un guide qui leur permettra de maîtriser les conséquences financières de cette mesure.

Ce guide, que l’organisation non-gouvernementale (ONG) Save the Children prévoit de publier en novembre, expliquera aux décideurs des pays en voie de développement comment estimer les besoins en ressources que la suppression des frais de santé est susceptible d’engendrer.

A en croire les organismes qui font campagne en faveur de la gratuité des soins pour tous, des frais de santé même minimes peuvent être mortels lorsqu’ils empêchent plusieurs millions de personnes, parmi les plus pauvres du monde, d’accéder à des soins élémentaires et vitaux, tout en ne représentant qu’une petite partie des revenus du secteur de la santé.

Mais il n’en est pas moins compliqué de supprimer ces frais tout en maintenant à flot le système sanitaire. Les pays « n’ont pas les outils nécessaires pour planifier un tel changement de politique et le mettre en œuvre », a estimé Alice Schmidt, conseillère en plaidoyer sanitaire à Save the Children.

Les cinq étapes du guide, intitulé « Freeing up Healthcare » [Instaurer la gratuité de la santé], sont les suivantes : analyser la situation de départ, estimer les répercussions de la suppression des frais sur l’utilisation des services, estimer les besoins supplémentaires en matière de ressources humaines et de médicaments, mobiliser des fonds complémentaires et communiquer le changement de politique.

Dans de nombreux pays d’Afrique de l’Ouest, dont certains se relèvent de plusieurs années de conflit, les gouvernements, les organismes de la société civile et les ONG locales et internationales étudient actuellement comment assurer l’accès de tous aux soins les plus essentiels, malgré le peu de fonds et l’insuffisance des infrastructures sanitaires.

En Sierra Leone, un groupe de travail sur le financement de la santé, composé de représentants du gouvernement et des ONG, se penche sur cette question depuis plusieurs mois. Le gouvernement envisage différentes options de financement de la santé ; pour l’instant, les soins de santé publique ne sont gratuits que pour certains groupes de population, dont les enfants de moins de cinq ans, les femmes enceintes et les femmes allaitantes.

Rien de moins que la gratuité

Le Département britannique d’aide au développement international (DFID) soutient la suppression des contributions financières aux frais médicaux.

La Banque mondiale avait expliqué dans sa stratégie sanitaire 2007 qu’elle « était prête à soutenir les pays qui souhaitent supprimer les contributions financières aux frais médicaux dans les établissements publics », si les ressources perdues pouvaient être remplacées pour assurer le bon fonctionnement du système de santé et si des ressources étaient consacrées à l’amélioration de la qualité des services prodigués aux populations pauvres.

Mais d’après les ONG, les bailleurs doivent aller plus loin, en assurant les gouvernements de leur soutien dans le cadre de la suppression des frais de santé.

« Les preuves que la suppression des frais médicaux améliore l’accès à la santé sont absolument indéniables », a dit à IRIN Anna Marriott, conseillère en politiques sanitaires auprès d’Oxfam-Grande-Bretagne. « Les frais médicaux bloquent l’accès de millions de personnes aux soins de santé ».

Gratuit, oui, mais pas pour tous

Tout en soutenant l’accès universel aux soins de santé, le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF), cependant, ne pense pas que la simple suppression des frais de santé partout en même temps soit une solution appropriée.

« Dans de nombreux pays où le système de santé fonctionne relativement bien, les gens sont déjà habitués à payer pour être soignés », a indiqué Celestino Costa, conseiller en politiques sanitaires aux bureaux ouest-africains de l’UNICEF. « Arriver en annonçant qu’on va tout simplement supprimer tous les frais médicaux perturberait le système. Dans ces cas-là, cela vaut la peine de déterminer quelle est la meilleure option pour assurer que les populations pauvres et vulnérables ne soient pas laissées pour compte ».

Mais pour certaines ONG favorables à la suppression des frais, c’est là la seule option possible.

« La gratuité des soins de santé est cruciale pour la santé des enfants », a affirmé Mme Marriott d’Oxfam. « Plutôt que s’intéresser uniquement aux problèmes que pose la suppression des frais médicaux pour les pays, l’UNICEF devrait soutenir activement cette suppression ».

M. Costa, de l’UNICEF, a souligné que son agence était « prête à aider les gouvernements qui souhaitent exempter certains groupes vulnérables du paiement des soins », précisant que la décision était du ressort des gouvernements. « Le plus important est de voir quelles mesures peuvent être mises en place, en travaillant avec le gouvernement, pour s’assurer que les populations les plus pauvres aient accès à des soins appropriés ».

« C’est une question complexe », a-t-il conclu, « et cela dépend de la réalité sur le terrain, dans chaque pays ».

Selon les conclusions du rapport sur le paludisme, publié en septembre 2008 par Médecins sans frontières (MSF), le dépistage et le traitement gratuits du paludisme ont considérablement augmenté le nombre de personnes venues se faire soigner et le nombre de celles qui survivent à la maladie ; pour les experts de la santé partisans de la gratuité des soins, il s’agit là d’une preuve supplémentaire en faveur de la suppression des frais médicaux.

« Envoyer des médicaments antipaludiques dans un pays ne suffit pas », a expliqué à IRIN Seco Gerard, conseiller en analyse et plaidoyer chez MSF. « L’accès repose principalement sur les coûts ».
D’après M. Gerard, dans de nombreuses régions, lorsqu’on impose même les frais les plus minimes pour la prestation de services de santé, les familles se trouvent confrontées à des « choix impossibles ». « Le paludisme est tellement facile à soigner. C’est pour cela qu’il est tellement révoltant d’entendre que tant de gens, et surtout d’enfants, en meurent encore ».

Les experts de la santé soulignent que si les frais sont une barrière, il en existe encore bien d’autres, notamment le manque d’équipement et de médicaments dans les centres de santé publique, et le manque de structures sanitaires dans les régions reculées.

Conserver les frais de santé

En Côte d’Ivoire, le gouvernement s’est penché sur la question en 2007 et a décidé de continuer à faire payer les soins de santé.

« Le gouvernement n’envisage pas d’instaurer la gratuité des soins de santé », a indiqué à IRIN Siméon N’da, chargé de communication au ministère de la Santé et de l’hygiène publique. « Le gouvernement subventionne les soins de santé et les médicaments ; les frais assumés par les citoyens sont minimes », a-t-il poursuivi, ajoutant que les revenus obtenus ainsi par l’Etat permettaient d’entretenir les établissements de santé publique.

Certaines communautés de Côte d’Ivoire bénéficient de soins de santé gratuits dans les hôpitaux MSF, l’organisation s’étant implantée dans le pays au moment où la rébellion de 2002 avait provoqué des troubles et des déplacements de populations généralisés. Mais aujourd'hui, MSF se retire progressivement et le changement met à jour quelques-uns des défis à relever dans le domaine de la santé publique, particulièrement dans les nombreux pays d’Afrique de l’Ouest en période d’après-guerre.